Auteur : Mel_C  

CSP

= Code de la santé publique

Le code de la santé publique (CSP) est un code juridique français qui contient notamment le Code de déontologie médicale que doivent respecter les professionnels de la santé lors de l'administration des soins de santé en France.

HISTOIRE

Le code de la santé publique est créé en 1953 et refondu par ordonnance en 2000 pour la partie législative et par cinq importants décrets pour la partie réglementaire entre 2003 et 2005. Sa publication a entraîné l'abrogation simultanée de plusieurs centaines de textes désormais codifiés. Il est emblématique du renouveau de la codification française depuis la mise en place de la Commission supérieure de codification en 1989.

REFORME DE 2010

Ce « code de grande ampleur » (sa publication récente a occupé 804 pages au Journal Officiel et il compte plus de 10 000 articles) détermine matériellement le champ du droit de la santé publique.

Il comporte en six parties, elles-mêmes divisées en livres, titres, chapitres et articles :

- le droit des personnes en matière de santé (droit des malades hospitalisés ou non, droit bioéthique - le livre II bis introduit par la loi Huriet de 1988 -, environnement et santé) ;
- le droit particulier propre à certaines populations (mère - interruption volontaire de grossesse et aide médicale à la procréation - et enfant);
- le droit particulier propre à certaines maladies (maladies mentales, sida) et dépendances (tabagisme, alcoolisme, toxicomanie) ;
- le droit des professions de santé (professions médicales, professions de la pharmacie et de la physique médicale, auxiliaires médicaux) ;
- le droit des produits de santé (médicaments, produits apparentés dont cosmétiques et dispositifs médicaux) ;
- le droit des établissements et services de santé (droit hospitalier, laboratoires d'analyses de biologie médicale, transports sanitaires).

ACCES PUBLIC

Le code est accessible gratuitement sur Légifrance qui met à disposition une édition constamment mise à jour, indispensable pour vérifier la dernière version d'un article. Une édition papier, permettant une approche plus générale, est aussi publiée périodiquement par les Journaux Officiels.

Plusieurs éditeurs privés proposent des éditions utiles du Code de la santé publique.

Chacune des parties se termine par un livre consacré au droit applicable aux collectivités d'outre-mer soumises au principe de la spécialité législative avec les adaptations correspondantes.

Sans cesse modifiée en raison de l'évolution des idées, des techniques et du droit de l'Union européenne, la partie législative a été enrichie par 84 lois (dont la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) et ordonnances en 72 mois depuis juin 2000.

Auteur : Mel_C  

ESAT

= Établissement ou service d'aide par le travail

Un établissement et service d'accompagnement par le travail (ESAT) est, en France, depuis 2023, un établissement médico-social de travail protégé, réservé aux personnes en situation de handicap et visant leur insertion ou réinsertion sociale et professionnelle. Avant 2005, ce type d'établissement était appelé centre d'aide par le travail (CAT). En 2005, il prend l'appellation d'établissement et service d'aide par le travail. À partir de 2021, l'appellation courante retenue par le gouvernement est établissement et service d'accompagnement par le travail[1],[2], la législation et la règlementation n'étant modifiées qu'en 2023, avec la loi no 2023 1196 du 18 décembre 2023 pour le plein emploi[3].

Les ESAT accompagnent les personnes en situation de handicap ne pouvant travailler ni en milieu ordinaire ni en entreprise adaptée, pour exercer une activité professionnelle, maintenir les acquis scolaires et développer des compétences professionnelles. Ils sont à la croisée des chemins entre le productif et l'éducatif, puisqu'ils doivent fournir un travail adapté aux différents publics accueillis, mais ils ont également pour mission de favoriser l'autonomie sociale de ces mêmes personnes.

La plupart du temps, les ESAT sont gérés par des associations privées à but non lucratif. Leur planification, leur autorisation, leur tarification et leur contrôle relèvent de la compétence du directeur général de l'agence régionale de santé.

Un ESAT est à la fois :

- un établissement médico-social, relevant des dispositions du Code de l'action sociale et des familles[4] ;
- une structure de mise au travail, qui peut donc être considérée comme une entreprise ayant un rôle de production ou de service contribuant à son budget.

Le système d'ESAT fait l'objet de critiques de la part de certains de ses usagers[5], qui témoignent de conditions de travail difficiles, d'infantilisations régulières, n'accèdent pas aux droits des travailleurs, et sont maintenus financièrement dans la précarité.

HISTOIRE

Selon un rapport du Sénat, « La prise en charge du handicap à travers une politique publique dédiée a été tardive en France. [...] Face à la carence du secteur public, c'est le milieu associatif qui a pris l'initiative de créer des institutions spécialisées dans l'accueil et l'accompagnement des personnes handicapées. Les premières grandes associations de personnes handicapées sont apparues dans l'entre-deux-guerres, afin de prendre en charge un nombre important de mutilés de guerre ainsi que des accidentés du travail, à l'instar de l'Association pour l'insertion sociale et professionnelle des personnes handicapées (ADAPT) en 1929 ou de l'Association des paralysés de France (APF) en 1933. »

Le travail en milieu protégé est créé durant les années 1950 par des associations composées de proches et de familles de personnes handicapées[7]. La loi n° 57-1223 du 23 novembre 1957 sur le reclassement professionnel fait apparaître le terme de « travailleur handicapé » et sa définition, ainsi que la notion de « travail protégé. » Est alors créé un conseil supérieur pour le reclassement professionnel et social des travailleurs handicapés.

La loi n° 75-534 du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des personnes handicapées a marqué l'apparition d'une politique du handicap. Elle crée la commission technique d’orientation et de reclassement professionnelle.

L'article 39 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 relative à l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, qui substitue la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) à la COTOREP, met fin aux CAT en instituant les ESAT. De nombreuses modifications du régime d'activité de ces établissements sont apportées dont le mode de rétribution des travailleurs handicapés, leurs droits sociaux et à la formation, le contrat de soutien et d'aide par le travail.

En 2013, le ministère délégué aux Personnes Handicapées et à la Lutte contre l'Exclusion annonce qu'il n'y aura pas de création de nouvelles places en ESAT pour l'année 2014.

En 2015, l'occasion d'une question préjudicielle adressée par la Chambre sociale de la Cour de cassation, la Cour de justice de l'Union européenne a jugé que le travailleur handicapé d'ESAT est un travailleur au sens du droit européen. Munie de cette réponse, la Cour de cassation a décidé que le travailleur handicapé d'ESAT n'est néanmoins pas un salarié puisqu'il a le statut d'usager d'un établissement ou service social et médico-social

DEMANDES DE L'ONU

En 2017, Catalina Devandas-Aguilar, rapporteure spéciale de l'Organisation des Nations unies (ONU) sur les droits des personnes handicapées, publie un rapport préliminaire et rappelle que la Convention relative aux droits des personnes handicapées, ratifiée par la France en 2006, doit primer sur le droit français ; elle se dit « inquiète car une partie de la législation française n'est pas en accord avec cette convention »[16]. Elle considère qu'« il n’existe pas de bons établissements dans la mesure où tous imposent un mode de vie donné, qui entrave la capacité de l’individu à mener une vie décente sur la base de l’égalité avec les autres ». En mars 2019, elle publie son rapport définitif, très critique envers les établissements et services pour personnes handicapées dont font partie les ESAT, et propose de « remplacer ces solutions discriminatoires et paternalistes par des mesures gouvernementales de protection sociale qui favorisent la citoyenneté, l’inclusion sociale et la participation communautaire ».

Pourtant, en octobre 2019, le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales sur les ESAT « (ré)affirm[e] l’utilité et l’importance des ESAT comme facteur d’inclusion pour les personnes ayant un handicap important », lesquelles « sans l’existence de ces structures, seraient fortement exposé[e]s au chômage, à l’inactivité et à l’isolement ».

ÉVOLUTIONS DES DROITS DES TRAVAILLEURS D'ESAT

Sous la pression conjuguée de l'ONU et d'associations de défense des droits des personnes handicapées, Sophie Cluzel, secrétaire d'État chargée des Personnes handicapées, engage en 2021 un chantier de réforme du travail protégé. Après concertation avec les parties prenantes du secteur social et médico-social, cette démarche aboutit à la définition et à la mise en œuvre du « plan de transformation des ESAT » de 2022.

Les travailleurs handicapés sont considérés comme des « usagers du médico-social » et non comme des « salariés », conformément au Code de l'action sociale et des familles. En 2023, l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (Uniopss) demande « que les travailleurs d'ESAT puissent être considérés à la fois comme des usagers du secteur médico-social et comme des salariés » et qu’ils bénéficient de « l’ensemble des droits garantis par les conventions de l'Organisation internationale du travail, le code du travail, ainsi que les conventions collectives ».

Les évolutions des ESAT se traduisent, sur le plan législatif, par la loi du 18 décembre 2023 pour le plein emploi, qui leur consacre la plus grande partie du titre III. Ainsi, depuis le 1er janvier 2024, les travailleurs d'ESAT ont obtenu le droit de grève et le droit syndical[26], mais ils ne sont toujours pas considérés comme des salariés, ce qui ne leur permet ni d'être rémunérés au SMIC, ni d'être couverts par le code du travail[

Auteur : Mel_C  

IVG

= Interruption volontaire de grossesse

L'interruption volontaire de grossesse (ou IVG) désigne un avortement déclenché volontairement à la demande d'une femme enceinte qui ne veut pas poursuivre sa grossesse.

L'interruption volontaire de grossesse ne peut être pratiquée que par un médecin ou par une sage-femme.

Depuis le 2 mars 2022, en France, l’avortement peut être pratiqué jusqu'à la fin de la 14e semaine de grossesse - soit seize semaines après le premier jour des dernières règles.

Lorsque l'interruption volontaire de grossesse est pratiquée par voie médicamenteuse elle peut être réalisée jusqu'à la fin de la septième semaine de grossesse.

La fausse couche, ou avortement spontané, est l'interruption précoce de la gestation.

Le statut juridique de l'avortement diffère suivant les pays.

HISTOIRE DE L'AVORTEMENT :

1. LEGALISATION

Selon les pays du monde, la législation mais aussi l'accès ou non à des infrastructures de santé appropriées et à du personnel qualifié, ainsi que les coûts, peuvent être des facilités ou des obstacles à la possibilité d'avorter.

Selon les pays, la législation concernant l'avortement diffère ; on constate en 2018 au niveau mondial une répartition de l'autorisation dans un cadre légal strict, avec ou sans conditions, plutôt dans les pays développés, tandis qu'il y a davantage de pays où il est illégal parmi les pays en développement. Dans certains pays, il est autorisé uniquement sous certaines conditions très spécifiques.

Dans certains pays du monde, l'avortement est jugé comme un crime : en 2019, c'est notamment le cas au Salvador (où des cas de fausses couches ont été considérées comme des crimes, avec de la prison pour les femmes concernées) et à Malte. En 2019, environ une vingtaine de pays dans le monde ont une législation qui rend l'avortement illégal dans tous les cas ; d'autres pays le restreignent fortement mais ouvrent la possibilité du recours à l'avortement dans des conditions bien déterminées : par exemple, uniquement dans le cas de risques pour la vie de la mère dans certains pays ; ou bien en cas de viol, risque pour la mère ou malformation grave du fœtus dans d'autres pays.

Dans les pays autorisant l'avortement dans un cadre légal, les délais de recours à celui-ci (période pendant laquelle la femme peut y avorter, souvent estimée en semaines de grossesse ou en semaines d'aménorrhée) sont de durées différentes en fonction du pays : en 2024, par exemple, ce délai est de 90 jours d'aménorrhée en Autriche, quatorze semaines en Espagne (hors conditions très particulières), seize semaines en France, dix-huit semaines en Suède, vingt-quatre semaines aux Pays-Bas.

Par ailleurs, pour les pays ayant légalisé l'avortement, selon les pays et les lieux, les femmes souhaitant recourir à l'avortement peuvent être confrontées à des difficultés d'accès : manque d'information, éloignement ou manque de personnels qualifiés et d'établissements pratiquant l'avortement, manque de lieux et matériels appropriés, délais allongés du fait du manque de personnels, etc.

En France, l'inscription du droit à l'IVG dans la Constitution est votée favorablement (780 parlementaires « pour », sur un total de 852) par le Congrès, le 4 mars 2024, à Versailles. Ce vote fait de la France le premier pays à inscrire ce droit dans sa Constitution.

Au Canada, l'interruption volontaire de grossesse a été légalisée et jugée non conforme à la Constitution, en 1988.

2. INCIDENCES

Le nombre total d'avortements provoqués dans le monde en 2003 a été estimé à 42 millions, soit un taux moyen de 29 avortements provoqués pour mille femmes en âge de procréer. Ce taux est de 12 ‰ en Europe occidentale, de 17 ‰ en Europe du Nord, de 18 ‰ en Europe du Sud, de 21 ‰ globalement aux États-Unis et au Canada, de 44 ‰ en Europe de l'Est. En France, chaque année (pour les années 2000), il y a environ 201 000 à 215 000 avortements, soit 14 pour 1 000 femmes de 15 à 49 ans.

La tendance est globalement à la baisse par rapport à 1995, année où avaient été pratiquées 46 millions d'avortements dans le monde, soit un taux moyen de 35 avortements pour mille femmes en âge de procréer. Cette baisse est particulièrement forte en Europe de l'Est, où le taux a baissé de 51 % entre 1995 et 2003, contre 17 % à l'échelle mondiale[10]. Si le nombre global d'avortements a diminué entre 1995 et 2003, le nombre d'avortements pratiqués dans des conditions dangereuses a stagné à près de 20 millions par an au niveau mondial, et a augmenté de 10 % en Afrique, où le taux a cependant diminué en raison de l'accroissement en parallèle plus rapide du nombre de femmes en âge de procréer.

Rapporté au nombre de grossesses menées à terme, il y avait, en 2003, 31 avortements pour cent naissances d'enfants vivants, dans le monde, avec un pic de 105 avortements pour cent naissances d'enfants vivants en Europe de l'Est.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) indique en septembre 2020 qu'entre 2015 et 2019, la moyenne annuelle mondiale a été de 73,3 millions d'avortements provoqués (sécurisés ou non) » (sans distinguer les IVG et les IMG). Les estimations sont de 29 % d'avortements provoqués pour les grossesses désirées et 61 % pour les grossesses non désirées ; avec un taux moyen mondial de 39 pour1000 femmes de 15 à 49 ans. Parmi l'ensemble des avortements dans le monde, les estimations sont de 45 % d'avortements provoqués « à risque » (voire très risqués pour un tiers de ceux-ci), dont la majorité ont eu lieu dans les pays en développement.

TECHNIQUES MEDICALISEES

Deux types de méthodes médicalisées existent pour interrompre une grossesse : la méthode médicamenteuse et les méthodes chirurgicales. La première ne nécessite pas d'hospitalisation, mais est réservée à des grossesses peu avancées : par exemple, jusqu'à sept semaines de grossesse suivant la loi française, soit neuf semaines d'aménorrhée. Au-delà et jusqu'au terme du délai légal d'accès à l'IVG, il faut utiliser une méthode chirurgicale. Celle-ci est légale jusqu'à quatorze semaines de grossesse, soit au maximum seize semaines après le début des dernières règles.

1. VOIE MEDICAMENTEUSE

La voie médicamenteuse peut être pratiquée durant le premier trimestre, pour une durée qui est fonction de la législation en vigueur.

Deux solutions existent :

- la mifépristone (RU 486), à action antiprogestative, et le misoprostol, analogue de la prostaglandine E1, augmentent les contractions et permet l'évacuation de l'œuf. Médicalement cela peut être pratiqué jusqu'à dix semaines de gestation. Le protocole en France est généralement de 600 mg de mifépristone, suivis, 36 à 48 heures plus tard, de 400 μg de misoprostol.
- L'utilisation de methotrexate combiné à la prostaglandine fonctionne jusqu'à sept semaines de gestation.

L'association de mifépristone et de misoprostol permet un avortement avec expulsion complète de l'embryon mais semble légèrement plus efficace lorsque le misoprostol est donné par voie endovaginale, aboutissant à près de 95 % de succès, bien que cette donnée soit contestée. La voie endovaginale a cependant l'avantage d'être mieux tolérée.

Les principaux effets indésirables de ces deux médicaments sont des saignements génitaux importants et des troubles digestifs divers. Cette combinaison médicamenteuse est par ailleurs contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale aiguë ou chronique, hépatique, surrénalienne, d'asthme sévère, de bronchite obstructive, d'anémie, de troubles de la coagulation, d'antécédent cardio-vasculaire et autres contre-indications à l'emploi de prostaglandines, en cas d'allergie à la mifépristone, et aussi en cas de suspicion de grossesse extra-utérine. Un âge supérieur à 35 ans ou un tabagisme exposent à des risques cardio-vasculaires.

Cette technique médicamenteuse permet un avortement « à domicile », largement employée aux États-Unis.

L’absorption, au plus tôt, de mifépristone suivie dans les 24–48 heures suivantes par une administration buccale ou vaginale de misoprostol est efficace à 98 % dans les 9 premières semaines de gestation ; entre 9 et 10 semaines, l'efficacité diminue à 94%.

En cas d'échec de l'avortement chimique, il reste possible de procéder à une IVG chirurgicale. Si toutefois la patiente renonce alors à avorter et décide de poursuivre sa grossesse, il existe un risque de malformation du fœtus.

En France, tout médecin pratiquant des IVG médicamenteuses doit avoir signé une convention avec un établissement de santé autorisé à pratiquer des IVG. L'IVG médicamenteuse nécessite au moins cinq consultations médicales : deux consultations médicales préalables, une consultation pour la prise de la mifépristone, une autre pour celle du misoprostol, et enfin un rendez-vous de contrôle 15 jours après. La prise médicamenteuse s'effectue en présence du médecin, d'une sage-femme ou d'une infirmière dans le cadre d'un centre d'orthogénie. L'IVG doit être pratiquée en établissement de santé si la femme enceinte souhaite garder son anonymat.

2. VOIE CHIRURGICALE

L'avortement sous anesthésie locale n'est pas douloureux, sauf pour quelques femmes qui peuvent éprouver des douleurs analogues à celles procurées par les règles pendant quelques minutes à la fin de l’aspiration ; néanmoins les patientes préfèrent généralement l'anesthésie générale (75 % contre 20 % d'anesthésies locales en France[réf. nécessaire]) afin de ne pas « assister » à l'opération. Les deux types d'anesthésie ont une sécurité équivalente même si leurs complications diffèrent.

La principale méthode chirurgicale consiste à aspirer l'embryon à l'aide d'une canule introduite dans l'utérus, après dilatation du col de l'utérus et une anesthésie, qui peut être locale ou générale[26]. Le taux de succès de cette méthode chirurgicale est de 99,7 %[13].

Une méthode d'aspiration plus simple, ne nécessitant pas d'anesthésie ou de dilatation du col de l'utérus, est la méthode de Karman, développée vers 1970. C'est une méthode plus sûre et plus rapide que le curetage ou l'aspiration après dilatation.

Le curetage (plus précisément « dilatation et curetage ») est une autre méthode chirurgicale, qui consiste à utiliser une curette à la place d'un aspirateur. Cette technique apparue au milieu du XIXe siècle tend à être remplacée de nos jours, dans les pays riches, par la méthode par aspiration de l’embryon, nettement plus sûre et confortable. Elle est cependant toujours très utilisée dans les pays en développement et peut entraîner de graves complications (hémorragies, perforations de l'utérus, infections) entraînant parfois la stérilité voire la mort.

La mise sous antibiotiques (doxycycline) est habituelle, permettant de diminuer les complications infectieuses d'un curetage.

L'utilisation concomitante de mifépristone ou de misoprostol permet de ramollir le col utérin et d'en dilater l'ouverture.

De la 7e à 16e semaine d’aménorrhée, l'avortement peut être effectué par intervention chirurgicale. Cette méthode est pratiquée sur une journée et consiste à aspirer le contenu utérin sous anesthésie générale. À quatorze semaines d'aménorrhée, la taille du fœtus et la solidification de sa tête ne permettent plus l'aspiration du fœtus. Il est alors nécessaire de procéder à la découpe du fœtus et à la réduction de sa tête in-utero.

Par exemple, au Canada, la durée du processus est d’environ 15 à 30 minutes suivies d’un temps de repos à la clinique d’environ une heure.

RISQUES ET SUITES MEDICALES

Quelle que soit la technique choisie, il existe des risques dont la patiente doit être informée. En cas d'avortement clandestin, les risques sont plus nombreux et ont des conséquences souvent plus graves. Dans un contexte favorable, le suivi médical est aussi là pour prendre en compte les éventuels risques physiques.

Pour l'IVG médicamenteuse, il existe des risques d’hémorragie, d’infection, d’échec, d’effets secondaires des différents traitements médicamenteux (douleurs, nausées, vomissements).

Pour l’IVG chirurgicale, il y a des risques inhérents à tout acte chirurgical, des risques de perforer l’utérus (1 % des cas) avec risque de perforation intestinale, hémorragie, échec, infection, risques sur la fertilité future.

Aucune augmentation du risque d'infertilité, de fausses-couches ou de grossesse extra-utérine chez la femme qui a eu recours à l'IVG n'a pu être démontrée.

Il est préconisé que le praticien discute d'emblée avec la patiente, à la suite d'une IVG, des moyens de contraception. La pose immédiate d'un stérilet peut être faite en toute sécurité.

Différentes émotions peuvent être ressenties à la suite d'une IVG. Dans la plupart des cas, il s'agit d'une forme de soulagement. Mais dans d'autres cas, des sentiments comme le regret ou la tristesse peuvent apparaître.

MEDICATION ET PSYCHOLOGIE :

En France, le système de santé est habitué à recevoir, de manière anonyme, des femmes envisageant une IVG. Toutefois, le ministère de la Santé a publié en décembre 2009 un rapport réalisé par la direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques selon lequel l'accompagnement psychologique des femmes demandant une IVG est trop souvent négligé.

AVORTEMENTS CLANDESTINS :

Généralement réalisés dans des conditions sanitaires médiocres, les avortements clandestins sont la cause de complications graves et même d'une forte mortalité féminine dans de nombreux pays.

En 2003, 48 % des avortements pratiqués dans le monde l'ont été dans des conditions dangereuses et plus de 97 % de ces avortements dangereux avaient lieu dans des pays en voie de développement. Une étude complète montre que, entre 2010 et 2014, dans les pays développés, 87,6% sont sécurisés, mais seulement 50,5% dans les pays en voie de développement. Le taux d'avortements à risque monte à 76,4% en Amérique latine et 75,6% en Afrique.

Ce sont près de 20 millions d'avortements qui sont ainsi pratiqués chaque année en dehors de structures adaptées ou par des praticiens n'ayant pas les compétences requises, ou auto-administrés par la femme elle-même. 68 000 femmes en meurent chaque année, souvent à la suite d'hémorragies, de septicémies ou d'empoisonnements, et des millions d'autres femmes en gardent des séquelles, parfois avec une infertilité secondaire à l'intervention.

En 2020, l'Organisation mondiale de la santé souligne dans le cadre de la prévention des « avortements à risque » que : « Pratiquement tous les décès et cas d’incapacités dus aux avortements pourraient être évités par l’éducation sexuelle, l’utilisation de moyens de contraception efficaces, l’accès légal à l’avortement provoqué médicalisé, et à des soins prodigués à temps en cas de complications ».